Sectorprofilering

Inleiding

In deze tekst wordt voorgesteld hoe de Centra voor Ambulante Revalidatie (C.A.R.) in Vlaanderen zich wensen te profileren in het globale spectrum van hulpverleningsinstanties. Het betreft een profilering van de centra voor personen met een mentale of psychische handicap (de zogenaamde Psy -centra) en de centra voor spraak-, taal- en gehoorrevalidatie (de zogenaamde Nok-centra). De tekst kwam inhoudelijk tot stand na groepsgesprekken met verantwoordelijken van de genoemde centra. Het was de bedoeling om samen met betrokkenen die een brede kijk hebben op het functioneren van een CAR na te denken over het wenselijk profiel van de Centra voor Ambulante Revalidatie. De profilering moest ten minste de volgende vier elementen omvatten:

• de indicatiestelling voor ambulante revalidatie : welke cliënten komen in aanmerking voor een behandeling in een C.A.R. ?
• de inhoud van de ambulante revalidatie : welke hulp kan een C.A.R. bieden aan de betrokkene en/of zijn omgeving?
• de situering van ambulante revalidatie in het bredere netwerk van hulpverleningsvormen en -sectoren: waarin ligt de specificiteit van de CAR en hoe differentiëren ze zich van andere hulpverleningsvormen?
• een inventaris van minimale kwaliteitseisen voor ambulante revalidatie : welke zijn de basisvoorwaarden voor een kwaliteitsvolle werking in de C.A.R. ?

Aan elke verantwoordelijke van de 33 Nok-en 24 Psy-centra  die zijn aangesloten bij  één van de federaties werd de gelegenheid geboden om te participeren. Veertien mensen (24 procent) namen deel aan de discussiegroep. We organiseerden in de loop van 1999 acht gespreksronden. In de eerste sessie werden afspraken gemaakt over de werkwijze en de te bespreken onderwerpen. De overige sessies hadden achtereenvolgens betrekking op de definitie van revalidatie, de indicatiestelling, het aanbod van de C.A.R., de voorwaarden voor een kwaliteitsvolle werking en de positionering van de C.A.R. in een breder netwerk.

Tijdens de gesprekken werden ontwerpteksten besproken en kwamen aanvullingen, opmerkingen en suggesties aan bod. Na elke bespreking werden de ontwerpteksten grondig aangepast en aangevuld. Regelmatig kregen de deelnemers ook huiswerkopdrachten over een bepaald thema. De resultaten daarvan werden altijd opgenomen in de ontwerpteksten. De herwerkte versies van de tekst werden telkens opnieuw voorgelegd aan alle deelnemers. Uiteindelijk werd er een consensus bereikt over de inhoud ervan.

De eindversie werd vervolgens voorgelegd aan een aantal externe deskundigen uit de belendende sectoren, meer bepaald de gehandicaptenzorg, de gezondheidszorg en het onderwijs (Prof. Dr. P. De Cock, Prof. Dr. P. Ghesquière, Prof. Dr. F. Louckx, Prof. Dr. H. Roeyers en de heer E. Vercammen). Op basis van hun reflecties werden aanvullingen en expliciteringen aangebracht. Deze versie werd ten slotte ook getoetst aan de voltallige groep van C.A.R.-verantwoordelijken op een gezamenlijke bijeenkomst van de federaties, waarna de definitieve tekst vorm kreeg.

Deze profileringstekst omvat een beschrijving van een optimale en wenselijke situatie vanuit het perspectief van de betrokkenen zelf. De uitspraken en stellingnames in deze tekst zijn niet getoetst op basis van wetenschappelijk onderzoek en stoelen niet op een theoretisch model van revalidatie. Ze zijn het resultaat van een begeleid reflectie- en discussieproces dat verschillende betrokkenen uit de revalidatiesector doormaakten. Er wordt daarbij deels uitgegaan van de actuele realiteit van de werking. Tevens worden betrachtingen en principiële keuzes verwoord. In die zin is de profileringstekst tevens een uitgangspunt voor verdere dialoog en discussie met de belendende sectoren en de subsidiërende overheid. De profilering van de C.A.R. impliceert mogelijks ook veranderingen in de samenwerking met andere sectoren.

1 Een definitie

De Raad van Europa (1992) omschrijft revalidatie als " (...) de interdisciplinaire combinatie van technieken om de functionele prognose en de prognose van tot beperkingen leidende lokale of algemene pathologische effecten te verbeteren." Als synoniemen voor revalidatie vinden we in de internationale literatuur termen als rehabilitation , réadaptation en réeducation (Raad van Europa, 1975).

Als we het voorgaande verduidelijken en vertalen naar het werkveld van de Vlaamse Centra voor Ambulante Revalidatie definiëren we revalidatie als een proces van interdisciplinaire diagnostische en therapeutische interventies gericht op personen met een stoornis en hun omgeving. Revalidatie beoogt een adequater persoonlijk en sociaal functioneren van de persoon in het gezin, de school, het werk en andere maatschappelijke situaties en een betere afstemming van deze omgeving op de specifieke noden van de persoon.

Deze definitie maakt onder meer gebruik van het begrippenkader van de International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) (WHO, 1989; 1997). Dit kader beschrijft de ervaren gevolgen van gezondheidscondities op verschillende niveaus: het lichamelijk niveau, het persoonsniveau en het maatschappelijk niveau.

Een stoornis verwijst naar een afwezigheid of afwijking van een psychologische of fysiologische functie of van een anatomische structuur. Als gevolg van de stoornis kunnen zowel de aard en het niveau als de kwaliteit van het functioneren van de persoon beperkt zijn. Het gaat hier om beperkingen in de mogelijkheid om voor de mens normale activiteiten uit te voeren. Ten slotte kan de betrokken persoon moeilijkheden ondervinden om te participeren in diverse maatschappelijke situaties. Deze participatie kan opnieuw beperkt zijn in aard, niveau en kwaliteit. Ze is deels afhankelijk van de individuele mogelijkheden van de betrokkene (waaronder de stoornis en de beperkingen in activiteiten), maar deels ook van de faciliterende of belemmerende contextfactoren.

Revalidatie biedt interdisciplinaire diagnostiek en behandeling. Ze is gericht op herstel of verbetering van functionele/structurele stoornissen, op een adequater functioneren van de persoon, op een grotere participatie van de persoon in verschillende leefsituaties en op een betere afstemming van de omgeving op de specifieke noden van de persoon. Revalidatie kadert als dusdanig in het brede domein van de gezondheidszorg. Van daaruit bevindt ze zich op een raakvlak met diverse belendende sectoren (o.m. de gehandicaptenzorg en het onderwijs).

2 Indicatiestelling

Personen met diverse problematieken en hulpvragen kunnen vanuit de eerste lijn naar de Centra voor Ambulante Revalidatie worden verwezen. Om de indicatiestelling weer te geven, hanteren we verschillende invalshoeken. Eerst en vooral maken we een onderscheid tussen de indicatiestelling voor de diagnostische, respectievelijk de therapeutische fase.

Personen bij wie er een vermoeden bestaat van een stoornis die aansluit bij de beoogde doelgroepen van de centra (zie verder), kunnen naar de Centra voor Ambulante Revalidatie worden verwezen voor interdisciplinaire diagnostiek .

Wat betreft de behandelingsfase gelden enkele algemene voorwaarden waaraan moet worden voldaan om een behandelingsproces in een Centrum voor Ambulante Revalidatie op te starten.

Een eerste algemene voorwaarde is de nood aan een interdisciplinair aanbod . Revalidatie in de CAR richt zich op complexe problematieken die betrekking hebben op meerdere functionele systemen of ontwikkelingsgebieden en die ook de omgeving voor heel wat uitdagingen stellen. Ze moeten altijd een prognose van verbetering inhouden. De verantwoording dat er effectief nood is aan een interdisciplinair aanbod moet controleerbaar zijn door externen.

Interdisciplinaire revalidatie in de C.A.R. omvat tweedelijnshulp en is dus alleen geïndiceerd als de eerstelijnshulpverlening is uitgeput of niet meer beantwoordt aan de hulpvragen.

Verder moet ambulante hulp de meest aangewezen hulpvorm zijn om tegemoet te komen aan de hulpvragen van de persoon en zijn omgeving. Als dat niet het geval is, moet er worden doorverwezen naar of samengewerkt met (semi)residentiële hulpverlening. Wanneer die in de regio niet beschikbaar is, wordt toch ingegaan op de hulpvragen van de betrokkenen, voor zover ze gesitueerd blijven in de kernopdracht van de C.A.R.

Ook moeten cliënten en/of hun omgeving gemotiveerd zijn voor de revalidatie, wat onder andere blijkt uit het formuleren van een hulpvraag en het tonen van een minimale samenwerkings- en veranderingsbereidheid.

We geven in de onderstaande tabel een schematisch overzicht van de doelgroepen van de CAR. Eerst wordt de categoriale diagnose aangegeven in termen van de DSM IV- (APA, 1994) of ICIDH-classificatie (WHO, 1997). Ook in de praktijk van de centra worden de criteria van deze internationaal aanvaarde classificatiesystemen gebruikt om de diagnose van een bepaalde stoornis te stellen. Alleen cliënten die voldoen aan de vooropgestelde DSM IV- of ICIDH-criteria voor een bepaalde stoornis kunnen op verwijzing een beroep doen op de Centra voor Ambulante Revalidatie voor een behandeling. Dit is een noodzakelijke, maar geen voldoende voorwaarde. In een tweede kolom geven we op een meer pragmatische wijze aan met welke specifieke noden personen met een bepaalde stoornis bij de CAR terechtkunnen. Ten slotte expliciteren we nog aan welke specifieke voorwaarden moet worden voldaan om interdisciplinaire revalidatie op te starten. Deze drie aspecten vormen samen met de algemene voorwaarden de indicatiestelling die zowel door verwijzende instanties als door de centra zelf bij de start van een revalidatieprogramma kan worden gehanteerd. De onderstaande tabel vormt een overzicht van de indicatiestelling per doelgroep.

Tabel 1: Indicatiestelling voor ambulante hulpverlening in de CAR

Personen met een diagnose van de in de tabel aangegeven stoornissen kunnen voor interdisciplinaire revalidatie in een CAR terecht als ze de genoemde specifieke noden ervaren en aan de algemene en specifieke voorwaarden voldoen. Daarbij houden de CAR geen rekening met de etiologie van de stoornis. Voor geen enkele doelgroep is er een leeftijdsbeperking voorzien. Vaak is vroegtijdige hulpverlening aangewezen. Een hulpvrager kan een beroep (blijven) doen op hetzelfde centrum, ook als zijn school-, werk- of gezinssituatie verandert.

Merken we ten slotte op dat niet elk centrum open staat voor alle doelgroepen. Een CAR maakt op basis van haar deskundigheid, de spreiding van de CAR en de aanwezigheid van andere hulpverleningsvormen in de regio een selectie uit de verschillende doelgroepen.

3 Aangeboden functies door de Centra voor Ambulante Revalidatie

3.1 Inleiding

De Centra voor Ambulante Revalidatie hebben algemeen als opdracht de stoornissen en de gevolgen ervan op het globaal functioneren van de persoon en op zijn participatie in de diverse leefsituaties te diagnosticeren en te behandelen en de omgeving te begeleiden in het tegemoetkomen aan de specifieke noden van de betrokken persoon. Concreet houdt dat een aantal cliëntgerichte en een aantal omgevingsgerichte functies in.

De hulpverlening in de CAR kan integraal worden genoemd, omdat ze is gericht op het totale functioneren van de betrokken cliënt. Er wordt op alle ontwikkelingsgebieden gewerkt, met aandacht voor het samenspel van factoren die een goede evolutie kunnen bevorderen of in de weg staan. Er is geen sprake van een loutere stoornis- of symptoombehandeling.

De globale doelstelling van de ambulante revalidatie is het bewerkstelligen van een zo goed mogelijke participatie van de betrokkene in de voor hem relevante milieus (gezin, school, werk en vrije tijd) en een optimale afstemming van dit milieu op de specifieke noden van de betrokkene. Door het herstel van de (verstoorde) interactie met de omgeving en door het bereiken van een optimale graad van autonomie in gewone leefsituaties, levert revalidatie een bijdrage aan de levenskwaliteit van de betrokkenen.

3.2 Diagnostische functies

Met de diagnostische functies van de C.A.R. bedoelen we de intakegesprekken en het diagnostisch onderzoek verricht ten aanzien van hulpvragers.

Tijdens het intakegesprek met de cliënt, zijn ouders en/of zijn partner vinden een probleemverkenning en -verheldering plaats en worden de verwachtingen en hulpvragen van de betrokkenen in kaart gebracht. Daarbij hoort tevens een anamnese. Ten slotte wordt tijdens het intakegesprek ingegaan op de werkingsmodaliteiten en het aanbod van de centra.

Het diagnostisch onderzoek in de C.A.R. is gericht op het in kaart brengen van verschillende aspecten. Eerst worden de aard, het type en de ernst van de stoornis onderzocht. Vervolgens gaat men de gevolgen van de stoornis na op het functioneren van de betrokkene op de verschillende deeldomeinen van de ontwikkeling. Men besteedt daarbij niet alleen aandacht aan de tekorten, maar ook aan de ontwikkelingsmogelijkheden van de persoon. Ten slotte onderzoekt men de participatie en de interacties van de betrokkene in de context van het gezin, de school, het werk en de maatschappij. Men maakt daarbij een inschatting van zowel de ontwikkelingsbelemmerende als de faciliterende factoren in de omgeving. Het persoonsgerichte en het omgevingsgerichte luik van het diagnostisch onderzoek zijn steeds gericht op het vinden van handelingsgerichte aanknopingspunten voor de interventies ten aanzien van de cliënt of zijn omgeving.

Het diagnostisch onderzoek gebeurt zowel met gestandaardiseerde en kwantitatieve instrumenten (bijvoorbeeld tests en vragenlijsten) als met eerder kwalitatieve en procesgerichte methodieken (zoals bijvoorbeeld gesprek en observatie). Het persoonsgericht diagnostisch onderzoek kan de volgende aspecten omvatten, afhankelijk van de specifieke problematiek van de cliënt:

- intelligentie- en/of algemeen ontwikkelingsonderzoek

- medisch onderzoek (pediatrisch, neuropsychiatrisch, neurologisch, audiometrisch, enz.)

- onderzoek van de diverse ontwikkelingsgebieden: lichamelijk/sensomotorisch, cognitief, communicatief, sociaal-gedragsmatig, emotioneel-affectief, redzaamheid

Het diagnostisch onderzoek bevat ook altijd een luik dat is gericht op het in beeld brengen van de gezins-, klas-, werk- en/of vrijetijdssituatie van de cliënt en van de interacties tussen de cliënt en zijn omgeving.

CAR vragen (mits goedkeuring van de betrokkene) ook gegevens op bij vroegere hulpverleners om deze te betrekken bij de eigen onderzoeksgegevens. Ten slotte kunnen CAR informatie en advies inwinnen bij externe deskundigen (onder meer bij COS, CLB, gespecialiseerde medische diensten, enz.) om de diagnostische beeldvorming te vervolledigen.

3.3 Functies in de behandelingsfase

De functies in de behandelingsfase zijn zowel gericht op de cliënt als op zijn omgeving en op de interactie tussen beide. In tabel 2 geven we een overzicht van de door de CAR opgenomen functies in deze fase.

De Centra voor Ambulante Revalidatie bieden de cliënt in de eerste plaats gespecialiseerde therapeutische interventies aan. De interventies worden op maat van de cliënt bepaald en kunnen het domein van taal-spraak-communicatie, perceptie, (psycho)motoriek, bewustzijn en (meta)cognitieve vaardigheden, schoolse vaardigheden, sociaal-gedragsmatig functioneren, emotioneel-affectief functioneren en redzaamheid omvatten. Men onderscheidt verschillende soorten interventies, onder meer van medische, logopedische, audiologische, ergotherapeutische, kinesitherapeutische, psychotherapeutische, psychologische, pedagogische en maatschappelijke aard. De therapeutische interventies in de C.A.R. mogen niet eng worden geïnterpreteerd. Het accent kan enerzijds liggen op meer algemene ontwikkelingsgerichte interventies op diverse domeinen van het functioneren (bijvoorbeeld sociale vaardigheidstraining, leerbegeleiding, redzaamheidstrainingen, aanleren van probleemoplossend gedrag en oefenen van communicatieve vaardigheden). Soms worden aan de cliënt bepaalde compensatietechnieken aangeleerd om met bepaalde beperkingen te leren omgaan. Anderzijds beogen de C.A.R. via medische/paramedische interventies ook een behandeling van specifieke stoornissen . Dergelijke interventies zijn vaak heel specifiek, afgebakend en eerder technisch van aard (bijvoorbeeld medicatie, articulatietraining en behandeling van scoliose).

Een tweede cliëntgerichte functie omvat de psychosociale interventies. Het betreft het ondersteunen en begeleiden van de betrokkene op het vlak van emotioneel-affectieve en sociaal-gedragsmatige processen (bijvoorbeeld hulp bij het verwerkings- en aanvaardingsproces van de handicap, ontwikkeling van een positief en realistisch zelfbeeld, opbouw van een ondersteunend netwerk).

Verder kan er in de C.A.R. hulp geboden worden bij technische aanpassingen en hulpmiddelen (bijvoorbeeld hoorapparaten, prothesen en orthesen). Het gaat dan om het zelf maken en/of verstrekken, het helpen kiezen en/of het leren gebruiken van deze aanpassingen en hulpmiddelen in het dagelijks leven.

De C.A.R. geven ook informatie en advies aan de betrokkene (bijvoorbeeld administratief advies, bemiddeling bij externe instanties). Zij staan indien nodig ook in voor een gerichte doorverwijzing en maken de cliënt wegwijs in de hulpverleningswereld.

Een laatste en heel belangrijke cliëntgerichte functie betreft de nazorg en follow-up van cliënten, voornamelijk op scharniermomenten in hun leven. Met kortdurende follow-upmomenten na afronding van de behandeling beogen de C.A.R. een bestendiging van de behandelingsresultaten. Bovendien levert follow-up ook relevante informatie op met betrekking tot de effecten van diverse interventies.

Naast de cliëntgerichte functies nemen de C.A.R. ook diverse omgevingsgerichte functies op. Onder omgeving verstaan we alle gezins- of gezinsvervangende situaties (ouders, partner en andere gezinsleden, begeleiders in een gezinsvervangend tehuis), de school, de opvang, de werkplaats en de vrijetijdsomgeving van de cliënt.

Onder de omgevingsgerichte functies van de C.A.R. hoort in de eerste plaats het geven van informatie en voorlichting . Dat gebeurt door het aanreiken van specifieke informatie over de stoornis en de gevolgen ervan op persoonlijk en maatschappelijk vlak, evenals over de behandelingsmogelijkheden en -prognose. Ook de mogelijkheden van de cliënt en zijn omgeving worden onder de aandacht gebracht. Verder bieden de C.A.R.. informatie over praktische aspecten die samenhangen met de situatie van de betrokkene en/of maken ze de cliënten wegwijs in de bredere hulpverleningswereld.

Aan de betrokkenen worden ook handelingsgerichte adviezen en (indien nodig) trainingen gegeven wat betreft de verzorging, de omgang, de opvoeding, de aanpak en de stimulering van de cliënt (bijvoorbeeld adviezen geven aan ouders om de huiswerksituatie voor een leergestoord kind beter te structureren, ouders leren spreken met ondersteuning van gebaren, Bobath-trainingen, ouders advies geven inzake de aanpak van een kind met ADHD). Dergelijke interventies zijn erop gericht de betrokkenen te leren hoe ze de cliënt kunnen ondersteunen en adequater laten functioneren in zijn natuurlijke omgeving van school, werk, gezin en vrije tijd.

De C.A.R. hebben ten aanzien van de betrokkenen eveneens een psychosociale begeleidingsfunctie . Zij staan betrokkenen uit de omgeving bij in het verwerken en aanvaarden van de problematiek (bijvoorbeeld leren omgaan met gevoelens van ontkenning, onmacht en angst, hulp bij persoonlijke problemen samenhangend met het hebben van een kind/familielid met een handicap). Zij begeleiden hen in hun aanpassingsproces en in het vormen van een sociale steungroep (bijvoorbeeld het organiseren van gespreksgroepen, informele contacten, persoonlijke assistentie of opvang organiseren om de draagkracht van de omgeving te verhogen).

De C.A.R. hebben een taak in het structureren en aanpassen van de omgeving (bijvoorbeeld het aanpassen van een vrijetijdssituatie of arbeidspost) in functie van de problematiek van de cliënt. Ze voorzien ook hulp bij het kiezen, aanschaffen en gebruiken van hulpmiddelen .

Ten slotte is ook hier nazorg en follow-up essentieel.

4 Basisvoorwaarden in de werking van Centra voor Ambulante Revalidatie

Om van ambulante revalidatie in een C.A.R. te spreken, onderscheiden we zeven noodzakelijke krachtlijnen in de werking. Het zijn als dusdanig basisvoorwaarden of minimale kwaliteitsstandaarden voor de werking van de Centra voor Ambulante Revalidatie.

4.1 Multi-, inter- en transdisciplinaire werking

Een eerste fundamenteel kenmerk van de werking in de C.A.R. is de samenwerking van verschillende disciplines in een team. De samenwerking is multi-, inter- en transdisciplinair van aard. We lichten elk van deze termen verder toe.

De teams zijn multidisciplinair samengesteld omdat er verschillende specialismen in vertegenwoordigd zijn. Een C.A.R..-team bestaat minstens uit artsen, maatschappelijk werkers, psychologen/ (ortho)pedagogen, logopedisten, kinesitherapeuten en ergotherapeuten. Deze samenstelling waarborgt de noodzakelijke deskundigheid om tegemoet te komen aan de veelal diffuse en/of complexe problematieken. De multidisciplinaire werking in de C.A.R.. betekent dus dat diagnose en behandeling van een cliënt en begeleiding van zijn omgeving door hulpverleners van verschillende disciplines worden uitgevoerd. Er staat continu een team van specialisten ter beschikking, ook al is dat niet altijd volledig rechtstreeks bij het revalidatieproces betrokken. Alle betrokken disciplines nemen op een evenwaardige manier deel aan het gebeuren. Zij beslissen ook gezamenlijk, in overleg met de cliënt en zijn omgeving, over de start en de afbouw van een therapieprogramma.

De CAR-teamleden werken tevens interdisciplinair omdat ze hun individuele werkzaamheden op elkaar afstemmen vanuit een gezamenlijke visie en op basis van een geïntegreerd plan. Het teamwerk in de C.A.R. biedt extra kansen in de behandeling van zeer complexe problematieken. Meerdere teamleden voeren, al dan niet gefaseerd, de hulpverlening uit. Ze zijn daarbij op elkaar betrokken en van elkaar afhankelijk. Bij de inzet van de deskundigheid van diverse teamleden wordt er flexibel omgegaan met tijd, tempo, intensiteit en opeenvolging. In de C.A.R. bestaat er een duidelijke overlegstructuur en -cultuur. Naast het informeel overleg zijn er regelmatig interdisciplinaire teambesprekingen. Daar worden de doelstellingen en het aanbod ten aanzien van een individuele betrokkene en zijn omgeving op een geïntegreerde manier uitgewerkt. Het programma verloopt gecoördineerd tussen de verschillende disciplines. Deze hebben weliswaar afzonderlijke en specifieke doelstellingen, maar ze kaderen in een gemeenschappelijke visie en een globaal na te streven doel. Dat vergt duidelijke afspraken tussen de verschillende disciplines. In dat opzicht is de functie van de teamverantwoordelijke essentieel voor de coördinatie van de verschillende interventies.

Ten slotte gebeuren bepaalde activiteiten in de C.A.R. ook transdisciplinair of disciplineoverschrijdend. Transdisciplinair betekent het delen of overdragen van kennis en vaardigheden over de klassieke grenzen van de disciplines heen, terwijl slechts één of enkele personen de taak hebben om het revalidatieprogramma daadwerkelijk uit te voeren. Concreet houdt dat bijvoorbeeld in dat bepaalde teamleden verantwoordelijk worden voor en elkaar wederzijds ondersteunen in het realiseren van doelstellingen uit andere disciplines. Transdisciplinariteit wordt mogelijk gemaakt door disciplineoverschrijdende vorming en overleg, waarbij men kennis opdoet van elkaars begrippen en werkwijzen en elkaars doelstellingen leert begrijpen om er actief aan deel te nemen. Ook kunnen afspraken worden gemaakt over gezamenlijk te gebruiken (zelf)instructiemethoden en ondersteunende technieken. Zowel ergotherapeut, kinesitherapeut als logopedist maken bijvoorbeeld gebruik van visuele ondersteuning en werken een eenvormig beloningssyteem uit voor de cliënt. De pedagoog draagt dit tevens over aan de ouders voor gebruik in de thuissituatie. Therapeuten van verschillende disciplines kunnen ten slotte ook in de uitvoering op elkaar betrokken zijn in de groepstherapeutische sessies.

4.2 Ambulant

De C.A.R. werken ambulant. De cliënt woont, werkt of volgt onderwijs buiten het centrum. Ambulante revalidatie streeft ernaar het individu zo lang en zo goed mogelijk te laten functioneren in zijn natuurlijk milieu en wil op die manier een (semi)residentiële opname of een overstap naar het buitengewoon onderwijs vermijden of zo lang mogelijk uitstellen.

De interventies hebben een afgebakende duur, met een maximum van een halve dag. Er is in de C.A.R. geen mogelijkheid tot inslapen, maaltijden, opvang of verblijf buiten de duur van de interventie. De cliënt komt in principe zelfstandig naar het centrum en verblijft daar enkel voor de duur van de dienstverlening. Op bepaalde indicaties en waar dat een meerwaarde aan het revalidatieproces in het centrum biedt, kunnen interventies (voor een gedeelte) in het eigen leef- of werkmilieu van de persoon plaatsvinden. De C.A.R. waken erover dat de openingsuren voldoende buiten de school- en werkuren vallen. Er zijn ook geen frequente of langdurige sluitingsperioden in de loop van het jaar of tijdens de klassieke schoolverlofperiodes.

4.3 Geïndividualiseerd en op maat van de hulpvrager en zijn omgeving

Revalidatie gebeurt op maat van de hulpvrager. Het aanbod moet adequaat afgestemd zijn op de noden van het individu en zijn omgeving. De C.A.R. streven individuele doelstellingen na met aangepaste werkvormen. De cliënt- of omgevingsgerichte werkvormen kunnen variëren in duur per sessie, in aantal betrokken participanten (individueel of groepsgewijs), in aard en aantal van betrokken disciplines en in plaats (binnen of buiten het centrum). Naast de individuele behandelingen kan er worden geopteerd voor groepssessies, met behoud van de individuele doelstellingen. Argumenten om voor groepsessies te kiezen zijn onder meer dat ze oefensituaties creëren (als tussenstap naar de reële leefsituatie), motiverend werken, gebruik maken van de steun van lotgenoten, een breder beeld geven van de betrokkene en toelaten om vaardigheden te oefenen die bij uitstek in groep worden aangeleerd. Ook voor ouders kan men opteren voor individuele begeleidingen (bijvoorbeeld regelmatige adviesbesprekingen, een wekelijks oudergesprek) of voor groepssessies (bijvoorbeeld oudergroepsbijeenkomsten). De vorm en de inhoud van het behandelingsproces worden altijd geëxpliciteerd in het individueel plan.

4.4 Participatie van de cliënt en zijn gezin

In het revalidatieproces is de cliënt in hoge mate betrokken. We bedoelen hier de volwassen hulpvrager en zijn eventuele partner of de ouders van jongere cliënten. De C.A.R. verwachten deze participatie op basis van het wederzijds engagement, het respect en het volwaardig partnerschap dat wordt vooropgesteld tussen de cliënt en de hulpverlener. De betrokkenen nemen een zeker(e) engagement en verantwoordelijkheid op zich wanneer ze een beroep doen op ambulante revalidatie. Wel wordt hen de kans geboden om het engagement geleidelijk op te bouwen (bijvoorbeeld rekening houdend met specifieke gezinsculturen).

Betrokkenheid van de cliënt en zijn gezin is een voorwaarde bij het diagnostisch onderzoek, het opstellen van een therapieplan, het verloop van het behandelingsproces en het evalueren van de resultaten. In de diagnostische fase is de informatie van cliënten, hun partner en/of ouders als ervaringsdeskundigen essentieel. Bij het opstellen van het behandelingsplan worden de betrokkenen gehoord en kunnen ze mee de prioriteiten bepalen. Er worden afspraken gemaakt over de inhoud en de vorm van het hulpaanbod. Tijdens het verloop van het behandelingsproces worden cliënten, partners en/of ouders geïnformeerd over en hebben ze een stem in het concrete verloop van het therapeutisch proces. Ten slotte worden de resultaten in overleg met de betrokkenen geëvalueerd.

De participatie van de cliënten, hun partner of hun ouders kan in verschillende gradaties en in verschillende vormen gestalte krijgen. Ze kan in bepaalde fasen van het revalidatieproces beperkt zijn tot informatie-uitwisseling. Op andere momenten kunnen de betrokkenen een stem hebben of zelfs mee beslissen. De betrokken partners of ouders kunnen bepaalde diagnostische en therapeutische momenten observeren, bijwonen en/of eraan participeren. Er is frequent informeel contact (persoonlijk, telefonisch of schriftelijk) gedurende het hele behandelingsverloop. Er worden ook infosessies georganiseerd en consultaties op initiatief van de betrokkenen zijn altijd mogelijk. Ouders en/of partners kunnen ook worden uitgenodigd op teambesprekingen. Verder gebeurt elke wijziging, afbouw en stopzetting van de therapie in overleg met de cliënt en zijn ouders en/of partner.

Ieder gezinslid wordt in zijn rol bevestigd. Men wordt uitgenodigd om mee de verantwoordelijkheid op te nemen voor de generalisatie en de transfer van de verworven vaardigheden in het dagelijks leven van de cliënt. Ouders enx partners kunnen worden ingeschakeld om afgebakende therapeutische activiteiten in hun dagelijkse omgang te integreren of om bepaalde vaardigheden thuis te oefenen, zonder hierbij afbreuk te doen aan hun ouder- of partnerrol.

4.5 Deskundige hulpverlening

In de C.A.R. wordt op een deskundige en wetenschappelijk verantwoorde wijze gewerkt. Dat kan onder meer blijken uit een kritische reflectie ten aanzien van wat met de behandeling wordt beoogd en welke stappen hiertoe moeten worden ondernomen. De uitvoering gebeurt op een weldoordachte manier en met gebruik van wetenschappelijk onderbouwde middelen en methodieken. Het personeel is gekwalificeerd en gespecialiseerd in bepaalde doelgroepen en de taak die ze hierbij moet uitvoeren. In de C.A.R. is er voldoende ruimte voor deskundigheidsbevordering door een continu bijscholings- en vormingsaanbod. Op die manier blijft het personeel op de hoogte van de stand van zaken in een bepaald wetenschapsgebied. Bovendien is er vanuit de C.A.R. medewerking aan relevante wetenschappelijke onderzoeksprojecten.

De revalidatie verloopt planmatig en gefaseerd. In het revalidatieproces onderscheidt men onder meer de aanmelding, het intakegesprek, het interdisciplinair diagnostisch beeldvormingsproces, diverse teambesprekingen, het adviesgesprek, de interdisciplinaire interventies, de netwerkinterventies, een tussentijdse en eindevaluatie, de afronding en de follow-up. Eén persoon coördineert en begeleidt het hele proces voor elke individuele cliënt. Op basis van het interdisciplinair diagnostisch onderzoek stellen de C.A.R. een geïntegreerd plan op dat vervolgens per discipline verder wordt uitgewerkt in een programma. Op regelmatige tijdstippen wordt het handelen op een systematische wijze geëvalueerd en bijgestuurd. Er is een transparante evaluatie van de resultaten. De C.A.R. streven ernaar de effecten van de revalidatie op       ange(re) termijn op te volgen.

4.6 Beperkt in duur

Het proces van ambulante revalidatie bestaat uit al dan niet opeenvolgende revalidatieperiodes die elk op zich in duur beperkt zijn. Elke revalidatiecyclus (diagnostiek, behandeling, evaluatie) is met andere woorden in tijd beperkt. In elk revalidatieprogramma worden ten aanzien van de cliënt en zijn context haalbare en afgebakende doelstellingen vooropgesteld die op relatief korte termijn te bereiken zijn. De kortetermijndoelstellingen kaderen evenwel mogelijks in een revalidatieprogramma voor de cliënt op lange(re) termijn.

Regelmatig worden de therapeutische vorderingen geëvalueerd. Ten minste één keer per jaar wordt een globale evaluatie uitgevoerd. De therapie wordt alleen verder gezet als er een prognose van verbetering blijft in de context van ambulante revalidatie.

4.7 Netwerkvorming

Centra voor Ambulante Revalidatie werken in principe op verwijzing vanuit de eerste lijn. C.A.R. kunnen zelf ook verwijzen naar privétherapeuten, ambulante diensten of (semi)residentiële hulpverleningsinstanties. Bij een doorverwijzing wordt er overlegd en informatie uitgewisseld met de nieuwe hulpverleningsvorm om de overgang voor de cliënt naadloos te laten verlopen.

De C.A.R. werken samen met het secundaire opvoedingsmilieu, de school, de werkplaats of de vrijetijdsomgeving van de cliënt (zie bij 3.3. omgevingsgerichte functies). Deze blijven daarbij evenwel hun eigen rol vervullen voor de betrokkene.

Als tijdens een revalidatieproces meerdere hulpverleningsinstanties betrokken zijn bij een gezin, nemen de C.A.R. het initiatief tot netwerkvorming of stappen zij in een bestaand netwerk. Voor de cliënt beogen ze een zo geïntegreerd mogelijk hulpaanbod, eenvoud in procedures en een duidelijk aanspreekpunt. De samenwerking met de netwerkpartners kan op diverse manieren vorm krijgen gedurende het revalidatieproces. In de eerste plaats wordt informatie uitgewisseld (schriftelijk, telefonisch, in een gesprek, op bezoek). Zo kan men de problematiek vanuit diverse perspectieven beluisteren en tot een vollediger beeld komen van de cliënt en zijn leefsituatie. Bovendien hebben andere hulpverleners vaak al stappen gezet om oplossingen te zoeken voor de problemen. Het is nodig bij hun ervaringen en vragen stil te staan. Netwerkpartners kunnen worden uitgenodigd op het intaketeam om de resultaten van onderzoeken te bespreken. Er worden regelmatig rondetafelgesprekken georganiseerd met meerdere instanties. Hulpverleners uit het netwerk nemen deel aan elkaars teamvergaderingen. Tijdens dergelijke overlegmomenten worden de doelstellingen van het hulpverleningsproces bepaald. Er wordt informatie uitgewisseld over het hulpaanbod aan de cliënt en er worden concrete afspraken gemaakt over wie welke taak op zich neemt voor de cliënt of zijn gezin. Er wordt gezocht hoe een gezamenlijke aanpak kan worden gerealiseerd en hoe de aanwezige krachten kunnen worden gebundeld om de doelen voor de cliënt na te streven. In gezamenlijk overleg worden de evoluties van de cliënt opgevolgd en wordt het aanbod geëvalueerd en bijgestuurd. In het netwerk van hulpverleningsinstanties dat wordt opgebouwd rond een bepaalde cliënt, kunnen de C.A.R. een coördinerende en integrerende rol vervullen in de samenwerking met de andere partners.

De C.A.R. gaan min of meer langdurige samenwerkingsverbanden aan met diverse hulpverleningsvormen. Zo zien we bijvoorbeeld bij complexe diagnostische problematieken een mogelijke samenwerking met de Centra voor Ontwikkelingsstoornissen (COS). Met diensten voor thuisbegeleiding wordt samengewerkt met het oog op het bieden van een intensievere opvoedingsondersteuning aan de ouders. De Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGGZ) of de (kinder)psychiatrische diensten worden betrokken partij bij de behandeling van psychische problematieken. Bij kinderen op schoolleeftijd is samenwerking met de leerkrachten en de Centra voor Leerlingbegeleiding (CLB) essentieel, zowel op het vlak van het leren als ten aanzien van het psychosociaal functioneren. Huisartsen, andere externe geneesheren (specialisten) en universitaire ziekenhuizen kunnen deel uitmaken van het netwerk omwille van hun expertise en gespecialiseerde apparatuur inzake gezondheidsproblemen. Ook samenwerking met Vertrouwenscentra voor Kindermishandeling komt voor bij vermoeden of vaststelling van mishandeling of misbruik. Ten slotte zijn er de cliëntverenigingen en de zelfhulpgroepen waarop een beroep wordt gedaan voor het opstarten van een bezoekouderwerking of voor thema-avonden en groepsbijeenkomsten.

5 Besluit: de plaats van de ambulante revalidatie in het hulpverleningsspectrum

In een bepaalde regio moet een hele waaier van zorgfuncties beschikbaar zijn om tegemoet te komen aan de diverse hulpvragen van de cliënt. De verschillende hulpverleningsinstanties nemen één of meerdere van deze zorgfuncties op zich. De Centra voor Ambulante Revalidatie hebben een eigen plaats in dat hulpverleningsspectrum. Zij willen zich inschakelen in een netwerk waarin de diverse vormen van hulpverlening in een bepaalde regio op elkaar worden afgestemd vanuit kennis van en wederzijds respect voor de kernopdracht en de deskundigheid van alle actoren. In functie van deze eigenheid kan men in de regio raakvlakken (h)erkennen tussen diensten, hiaten in het hulpverleningsaanbod opsporen en afspraken en samenwerkingsakkoorden maken tussen hulpverleningsinstanties.

In deze tekst gingen we uitvoerig in op de eigenheid van de Centra voor Ambulante Revalidatie in het ruimere hulpverleningslandschap. Samengevat ontlenen de CAR hun identiteit aan het samengaan van de volgende drie aspecten :

(1) C.A.R. richten zich op specifieke doelgroepen (zie paragraaf 2). Op basis van deze doelgroepen is er een duidelijk raakvlak merkbaar van de ambulante revalidatie met diverse diensten in de gehandicaptenzorg (o.m. met thuisbegeleiding, semi-internaten, residentiële voorzieningen), in de overige sectoren van de gezondheidszorg (o.m. met ziekenhuizen en CGGZ) en met het onderwijs (o.m. met scholen voor Buitengewoon Onderwijs, CLB). Het hebben van een bepaalde stoornis is op zich geen voldoende indicatie voor het opstarten van ambulante revalidatie. We expliciteerden in paragraaf 2 met welke specifieke noden personen met een bepaalde stoornis bij de C.A.R. terechtkunnen en aan welke algemene en specifieke voorwaarden moet worden voldaan om interdisciplinaire diagnostiek of behandeling te kunnen opstarten.

(2) C.A.R. hebben een specifieke kernopdracht, die kan worden omschreven als het verrichten van gespecialiseerde en interdisciplinaire diagnostiek en therapeutische interventies. Deze zijn gericht op herstel of verbetering van de stoornis, op het adequater functioneren en participeren van de betrokken cliënt in het gezin, de school, het werk en andere maatschappelijke situaties en op een betere afstemming van de omgeving op de specifieke noden van de persoon. Met deze kernopdracht bevindt de ambulante revalidatie zich in de gezondheidszorg in de brede zin van het woord. Vanuit een figuur/achtergrondmetafoor zouden we kunnen stellen dat de cliënt- en omgevingsgerichte diagnostische en therapeutische interventies de figuur vormen, terwijl de psychosociale begeleiding, de hulp bij technische aanpassingen en hulpmiddelen, de praktische informatie en de nazorg en follow-up - zowel ten aanzien van de cliënt als ten aanzien van de omgeving - de onmisbare achtergrond vormen van de ambulante revalidatie. We verwijzen naar paragraaf 3 voor een beschrijving van de aangeboden functies.

(3) C.A.R. ontlenen ten slotte hun identiteit aan een specifieke manier van werken. In paragraaf 4 van deze tekst werden zeven minimale kwaliteitsstandaarden omschreven voor de ambulante revalidatie in de C.A.R. Het betreft

* interdisciplinair teamwerk

* ambulante

* geïndividualiseerd werken, op maat van de betrokkenen

* participatie van de cliënt, zijn partner en/of zijn ouders

* deskundigheid

* beperking in tijd

* netwerkvorming

Deze krachtlijnen zijn ieder op zich niet exclusief, maar vormen samen de identiteit van de ambulante revalidatie. Ze worden vooropgesteld als minimale kwaliteitsstandaarden voor deze sector. In deze zin vormen zij de toetsstenen waaraan kan worden afgemeten in welke mate de C.A.R. een kwaliteitsvolle werking hebben. We willen er nogmaals aan herinneren dat deze profileringstekst een optimale en wenselijke situatie beschrijft. Ze omvat voornamelijk algemene uitgangspunten en kwaliteitscriteria die verder moeten worden geoperationaliseerd.

In de belendende sectoren van de C.A.R. zijn nieuwe ontwikkelingen aan de gang. In de gehandicaptenzorg streeft men naar hulpvormen die op een gedifferentieerder en flexibeler manier beantwoorden aan de diversiteit van hulpvragen van de individuele cliënten. Het aanbod van professionele hulp moet minder worden gestuurd door het bestaande zorgaanbod in de actuele diensten en voorzieningen, maar veeleer door de individuele hulpvragen van de cliënten en hun directe omgeving (van een aanbodsgerichte zorg naar een vraaggestuurde ondersteuning). De cliënt zal daarbij een veel grotere inspraak en medezeggingschap krijgen in de manier waarop de hulp wordt geboden. Tevens wordt gepleit voor meer ondersteunende maatregelen vanuit ambulante diensten, zodat de personen met een handicap zo zelfstandig mogelijk of in het eigen gezin kunnen wonen en in gewone arbeidssituaties kunnen werken. Gebruikersvriendelijkheid, deregularisering, schaalvergroting en regionale samenwerking zijn belangrijke principes bij de organisatorische vormgeving. Binnen de onderwijswereld groeit de aandacht voor kinderen met specifieke onderwijsleerbehoeften. Inclusief onderwijs beoogt dat in elke school een onderwijsaanbod kan worden gerealiseerd dat adequaat is afgestemd op de specifieke noden van elke leerling. Initiatieven van zorgverbreding, geïntegreerd en inclusief onderwijs en samenwerkingsverbanden tussen het gewoon en buitengewoon onderwijs, zijn stappen in deze richting. De Centra voor Leerlingbegeleiding krijgen in deze evolutie een belangrijke ondersteunende rol ten aanzien van scholen en leerkrachten. In de gezondheidszorg stelt men eveneens evoluties vast, zoals de demedicalisering, de opkomst van community care en deïnstitutionalisering en de verhoogde aandacht voor chronisch zieken.

De C.A.R. willen in de verschillende regio's hun verantwoordelijkheid opnemen om in overleg met de andere hulpverleningsinstanties mee vorm te geven aan deze nieuwe ontwikkelingen en in te spelen op nieuwe noden. Ze willen daarbij bewaken dat de interdisciplinaire diagnostische en therapeutische kernfunctie in elke regio behouden blijft of wordt uitgebouwd. Het lijkt niet wenselijk of opportuun om deze functie geheel of gedeeltelijk "her uit te vinden" of volledig te laten overnemen door andere instanties die op dat vlak minder ervaring en deskundigheid hebben verworven. De hoger geformuleerde kwaliteitsstandaarden moeten richtinggevend zijn voor de toekomstige ontwikkelingen en de permanente kwaliteitsbevordering in de Centra voor Ambulante Revalidatie.

Om de hoger omschreven profilering van de ambulante revalidatie te kunnen waarmaken, moeten bepaalde voorwaarden op structureel-organisatorisch vlak zijn vervuld. Deze vereisen vanuit het beleid aanpassingen en flexibiliteit in de vigerende regelgeving ten aanzien van de C.A.R. Er is een nieuw beleidskader nodig dat wordt gekenmerkt door deregularisering en responsabilisering. Op dit ogenblik remt de rigide regelgeving (inzake doelgroep, therapieduur, individuele versus groepsessies e.d.m.) geïndividualiseerde hulpverlening op maat van de cliënt af. Ook het prestatiesysteem, waarbij de financiering per therapeutische act gebeurt, belemmert de uitbouw van een kwaliteitsvolle ambulante revalidatie voor de individuele cliënt en zijn omgeving.

De C.A.R. vragen dat de Vlaamse en/of federale overheid een beleidskader voor de ambulante revalidatie zou scheppen waarbinnen zij met een aangepast financieringsstelsel hun kernopdracht voor de beoogde doelgroepen kunnen waarmaken. Het huidige onderscheid tussen de Nok- en Psy-centra wordt daarbij als weinig zinvol ervaren.

Het bewaken van de kwaliteit van de taakuitvoering vormt een opdracht, zowel voor de centra zelf (interne kwaliteitsevaluatie) als voor de subsidiërende overheid (externe kwaliteitscontrole). De C.A.R. wensen in een dialoog met het beleid mee te werken aan de verdere operationalisering van de in deze profileringstekst aangegeven minimale kwaliteitsstandaarden in diverse kwaliteitsindicatoren. Een deel van deze indicatoren zal cliëntgebonden zijn (bijvoorbeeld een geïndividualiseerd plan, graad en aard van participatie van cliënt en omgeving). Andere indicatoren daarentegen zullen eerder gerelateerd zijn aan de werking van het gehele centrum (bijvoorbeeld het gebruik van gestandaardiseerd diagnostisch materiaal, frequentie van teamvergaderingen, bijscholing van personeel, openingsuren en -momenten van het C.A.R.). De erkenning en de basisfinanciering worden als dusdanig gekoppeld aan een systeem van integrale kwaliteitszorg.

Geraadpleegde literatuur

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition). Washington: APA.

Raad van Europa (1975). Woordenlijst en lijst van voornaamste op de revalidatie betrekking hebbende uitdrukkingen. Straatsburg.

Raad van Europa (1992). Een samenhangend beleid voor de revalidatie van gehandicapten. Model voor een revalidatie- en integratieprogramma ten behoeve van nationale overheden. Resolutie F (92) 6. Straatsburg.

Van Hove, H. e.a. (Red.) (1984). Revalidatie als vorm van integrale hulpverlening. Identiteit en werkmodellen. Buggenhout: Verbond van Instellingen voor Gehandicapten en Bijzondere Jeugdzorg, sector Revalidatie.

Van Hove, H., Andries, G. (Red.) (1994). Ambulante revalidatie in een netwerk van hulpverlening. Leuven : Acco.

WHO (1980). Classification of impairments, disabilities and handicaps. A manual of classification relating to the consequences of disease. Geneva .

WHO (1989). The ICIDH. A study of how it is used and evaluated. Review of applications of a classification relating to the consequences of disease. Zoetemeer: WCC.

WHO (1997). International Classification of Impairments, Activities and Participation. A Manual of Dimensions of Disablement and Functioning. Geneva.