Centra voor Ambulante Revalidatie (CAR)

Historiek

Aspecten uit de geschiedenis van de Centra voor Ambulante Revalidatie.

Herman Van Hove                                               

De historiek van de revalidatie en van zijn verschijningsvorm hangt nauw samen met de maatschappelijke visies op handicap en gehandicapt zijn en met integratie.

Zonder in detail te  treden, kunnen we zeggen dat de zorg voor de gehandicapte medemens op het einde van de 19° eeuw concreet en geïnstitutionaliseerd vorm heeft gekregen.  Wat er tevoren mee gebeurde ‘willen we (om het modern uit te drukken) niet weten'. Pas in de 20° eeuw krijgen we schoorvoetend een hele reeks sociale voorzieningen, financiële tegemoetkomingen, gespecialiseerde instituten en scholen, verenigingen, revalidatiecentra, ...

In de agrarische gemeenschap waarin we in de 19° eeuw leefden zorgden de gezinnen voor ‘zichzelf'.  Elk gezinslid had zijn eigen taak en rol met betrekking tot arbeid, ontspanning en opleiding.  Wie minder mogelijkheden had kreeg een aangepaste taak.

Door de industrialisatie werd de productie de norm.  Wie niet ‘productief' was werd uitgerangeerd en ondergebracht in (gesloten) instellingen of was aangewezen op liefdadigheid.

In 1890 komt er in een Belgische wettekst een alternatief: de ‘sociale reclassering', maar, let op, ... ‘van hen die door een ongeval hun bestaanszekerheid verloren'. De slachtoffers werden tevoren steevast invaliden genoemd, net zoals hun lotgenoten met een aangeboren handicap.  Vanaf nu worden ze bestempeld als minder-validen. (1)

Onder de bescherming van Leopold II werd de ‘hulp- en voorzorgskas ten behoeve van slachtoffers van arbeidsongevallen' opgericht. Het ging in het begin alleen om een tegemoetkoming voor inkomstenderving en alleen voor hen die een arbeidsongeval hadden gehad.  Ik ben u aan het vertellen dat revalidatie alles te maken heeft met arbeid en tewerkstelling (en eigenlijk niet met gezondheidszorg).

Na W.O I en zeker ook na W.O. II ontstonden herstel- en tegemoetkomingswetgevingen.  Inderdaad: sociale reclasseringsinitiatieven ontstonden aan het front: gekwetste en verminkte soldaten moesten immers zo snel mogelijk terug klaar gemaakt worden voor de dienst. Dezelfde hulp was nodig voor burgerslachtoffers.  Wie ten gevolge van de oorlog niet meer in staat was zijn vroeger of gekend beroep terug op te nemen, moest een aangepast beroep kunnen leren en, indien nodig, aanspraak kunnen maken op financiële tegemoetkomingen om loonderving te compenseren.

Revalidatie was dan enerzijds vooral medisch handelen: chirurgisch ingrijpen - amputaties en prothesen, mobilisatie en dergelijke en anderzijds gerichte hulp bij de re-integratie in het arbeidsproces en bovendien financiële tegemoetkomingen.  Zo had het ‘Nationaal werk voor oorlogsinvaliden uit 1919 onder meer tot doel hulpverlening uit te bouwen bij het herwinnen van arbeidsgeschiktheid bij oorlogsinvaliden.  Het aanleren van een nieuw beroep en/of het verlenen van hulp bij het vinden van een gepaste betrekking vormden de middelen. (2)

Deze hulp breidde zich spoedig uit tot de slachtoffers van arbeidsongevallen, de wederopbouw is daar niet vreemd aan, en we zien een spectrumverbreding: het gaat al om re-integratie in het arbeidsproces.

In 1928 wordt het nog breder: de wetgeving wordt uitgebreid en voorziet invaliditeitsvergoedingen voor andere categorieën van gehandicapten: doven, blinden, gebrekkigen, verminkten en voor mensen met aangeboren handicaps (3).  Alleen maar invaliditeitsvergoedingen ! (Hoe lang hebben we in de revalidatie niet moeten werken met de Belgische schaal ter bepaling van de invaliditeit ?)

Dit was dus de gangbare compensatiegedachte ! De crisisjaren 30 hebben deze evolutie gestopt.

We moeten wachten tot in 1946.  Dan komt na de verwoesting van W.O. II de wet op de maatschappelijke zekerheid en het begrip ‘sociale reclassering' terug op het voorplan. De geschiedenis herhaalt zich: Weer slachtoffers, weer werk, dus weer ‘revalidatie'.

In 1946 werd door de Minister  van Arbeid en Sociale Voorzorg Troclet een wetsvoorstel ingediend met de naam ‘Fonds voor professionele en sociale wederopheffing van de invaliden'. (4) Het zou tot doel hebben de nodige schikkingen te treffen opdat iedere minder-valide de beste geneeskundige verzorging en de beste vakomscholing zou genieten teneinde een optimale beroepsreïntegratie te verzekeren.

Het fonds  zou centra voor vakherscholing oprichten en (merkwaardig !) het privé-initiatief stimuleren om dat te doen. En het zou een gans bijzondere aandacht hebben voor het voorkómen van invaliditeit en het zou zelfs belang hechten aan de kinderen met aangeboren invaliditeit die te jong waren om al te kunnen genieten van maatregelen voor vakherscholing (= schools ?).

Sociale reclassering is dus synoniem voor (re)integratie in het beroep maar er is al aandacht voor preventie en vroegtijdige hulp teneinde latere beroepsintegratie na te streven.

Het wetsontwerp vormt de basis voor de latere kaderwet van 1963 met betrekking tot de Sociale reclassering van de Minder-Validen.

De tijdsgeest na W.O. II wordt gekenmerkt door een sterke democratiseringsbeweging die haar hoogtepunt bereikt op het einde van de zestiger jaren, de tijd waarin de centra ontstaan die ons bijzonder interesseren. Ze bestaan vandaag 40 jaar. Ideeën als : het verkleinen van de sociale afstand, het streven naar gelijkwaardigheid, algemene toegankelijkheid van onderwijs- en beroepsleven wonnen steeds meer veld.  Ze inspireerden wetenschap, praktijk en wetgeving.

Iedereen, ook de gehandicapte, moest maximale kansen krijgen tot ontplooiing.  Er was overigens meer dan werk genoeg ! Voor hen die niet konden meedraaien in het arbeidsproces zonder extra hulp werden vervangingsinkomens, beschutte werkplaatsen, bezigheidstehuizen, beroepsopleidingscentra en ... revalidatiecentra gecreëerd. In de handvesten van de Universele verklaring van de rechten van de mens lezen we: ‘Alle naties zijn verplicht die middelen te verzekeren om een fatsoenlijk levenspeil te bereiken door (her)aanpassing aan het werk en vervangingsinkomens'. (5) In artikel 15 van het ‘Europees Sociaal Handvest' staat "iedere fysische of geestelijke gehandicapte heeft recht op herscholing en revalidatie, welke ook de aard en de oorsprong van de handicap weze".

En  nu wordt het interessant want in de Belgische kaderwet van 1963 staan zaken die ons bekend in de oren klinken en vandaag nog steeds van toepassing zijn.

Een paar uittreksels: "...De succesvolle revalidatie van een persoon, gehandicapt door een ongeval, erfelijke belasting of ziekte, is niet enkel een medisch probleem... ook een zo hoog mogelijk niveau van sociaal en professioneel functioneren dient zo vlug mogelijk bereikt te worden... de medici en werkgevers dienen nauw samen te werken en mekaar aan te vullen..."

En nog, het zou in een verslag van een akkoordraad kunnen staan : "...Elke gehandicapte kan zich vrijwillig laten registreren en aldus in aanmerking komen voor revaliderende hulp. De registratie kan herzien worden, afhankelijk van de evolutie, de stoornis of de tewerkstelling. Voor elke stoornis kan een ruwe hulpverleningsvorm uitgewerkt worden, afhankelijk van de gehandicapte en zijn mogelijkheden. Het individuele en continue karakter van de revalidatie is essentieel om follow-up en eventuele bijsturingen mogelijk te maken. Indien onderwijsinstellingen onvoldoende kunnen tegemoetkomen aan de noden van de gehandicapte ter integratie in het sociale en professionele leven, kan het revalidatiecentrum ingeschakeld worden".

"Alles zal bekostigd worden door de overheid, die het als een erezaak beschouwt".

Terug naar de wet van 1963. "Het Rijksfonds voor sociale reclassering van de minder-validen heeft tot doel hulp te verlenen aan allen wier mogelijkheden tot tewerkstelling effectief beperkt zijn door ontoereikendheid of vermindering van lichamelijke geschiktheid met ten minste 30 of  geestelijke geschiktheid met ten minste 20 %, ongeacht de aard of oorzaak van de handicap en ongeacht hun statuut".  (6)

Het ging om een degelijke, veelzijdige en vooruitstrevende  wet.  Zij voorzag onder meer alle huidige disciplines en het multidisciplinair team.

Het geld kwam van de verzekeringen en dit wijst dus nog naar de ongevallen en verworven handicaps.

"Het programma biedt aan: opsporing, functionele revalidatie, oprichting van centra, voorlichting bij studie- en beroepskeuze, beroepsopleiding of omscholing, tewerkstelling (zoals beschutte werkplaatsen) en sociale hulp".

De revalidatiecentra ontstonden in de periode van 1967 tot pakweg 1985.  Er waren een aantal verschillende centra, zoals motorische -  en psychiatrische - en zelfs een ‘visueel'.  Onze interesse gaat uit naar de ambulante NOK en PSY-centra.

De wetgeving veranderde niet sterk meer tot aan de staatshervorming in de jaren 80.

Maar de gehandicaptenzorg evolueerde verder op het vlak van inzichten en concrete realisaties, ook buiten de revalidatie.

Naast de bekommernis om de gehandicapte werk te verschaffen en te herscholen werden het onderwijs en de residentiële zorg voor gehandicapten gedifferentieerd en geïndividualiseerd.  Integratie werd het hoofddoel in alle geledingen van de gehandicaptenzorg. (7) Het ideeëngoed hangt nauw samen  met de ontwikkeling van en binnen de geneeskunde, de psychologie en pedagogiek. In de zestiger jaren kregen deze wetenschappen een enorme vlucht en de gesystematiseerde opleiding van logopedisten, kinesitherapeuten en ergotherapeuten kreeg toen echt vorm. Inzichten in het functioneren en het doen functioneren van de mens namen toe, het arsenaal van technieken en middelen groeide sterk, de hulpverlening werd functiegericht.

Dat trainen van functies werd niet alleen uitgewerkt voor beroepsbezigheden.  Ook nieuwe inzichten in de ontwikkeling van schoolse vaardigheden, vrijetijdsbesteding, functies van ADL,... werden door de revalidatieteams geconcretiseerd.

En de evolutie gaat verder.

Functioneren kan alleen maar zinvol zijn wanneer dit een aangepast functioneren betekent, binnen een netwerk van relaties en sociale systemen.  Nieuwe inzichten kwamen onze werking inspireren: het gezin rond het kind werd belangrijk, de school en het werkmilieu werden belangrijk, de invloed van ouders en leerkrachten op het functioneren van het kind werd verrekend,... vooral kregen we oog voor de persoonlijke beleving.

In 1983 noemden wij ons werk een integrale hulpverlening. (8)

Maar eerst het begin.

De centra ontstonden en groeiden niet zonder slag of stoot.

Ze startten allemaal in een prestatiesysteem.

Telkens een centrum een aantal patiënten verwezen had gekregen kon het zich permitteren om iemand aan te werven.  Over de patiënt diende er een aanvraagdossier naar het Rijksfonds gestuurd te worden. Als het goed was kreeg hij dan een ‘beslissing' van X prestaties per jaar.  Alles werd sterk gereglementeerd en gecontroleerd.

Bij het begin waren het vooral kinderen die naar de centra werden verwezen.  Dat zij ook leerplichtig zijn vormde een grote hinderpaal in het denken van het Rijksfonds. 

Er bestond, zoals gezegd,  ook de notie van blijvende invaliditeit als toegangspoort tot het recht op revalidatie.  Een ontwikkelingsgestoord kind kon toch bezwaarlijk een blijvende invaliditeit toegeschreven krijgen.  Het ging hoogstens om een ontwikkeling die - als er niet werd ingegrepen - ernstig invaliderend of hypothekerend werkte op de toekomst van het kind maar dit was dan weer niet voorzien in de medische schaal.

Het model van onze ‘integrale' hulpverlening stond bovendien haaks op het toenmalig gehanteerde medische model.  Dat liet uitsluitend werk toe aan de patiënt zelf via een aaneenschakeling van zuiver technische verstrekkingen. Face to face-interventies.  De CAR richtten zich tot het totale of integrale functioneren in alle milieus van de revalidant en aan de kwaliteit van de relaties die de patiënt met anderen aangaat.  Waar we vandaag de mond vol hebben over bijvoorbeeld ouder-instructie en psycho-educatie, was het toen niet eens denkbaar dat een gesprek met een ouder deel zou kunnen uitmaken van een revalidatieproces.  Dàt hebben we moeten bevechten.
Er was ook de leeftijd: jonge kinderen dienden niet professioneel te worden gerevalideerd maar ook  bruggepensioneerden konden na een ongeval of trauma evenmin in de centra terecht.

Het is dan ook niet te verwonderen dat de centra regelmatig het water tot aan de lippen hadden en in het jaar 1974 werd het totale personeelsbestand van een aantal centra zelfs collectief in vooropzeg gezet.

De bestaansreden werd bestaansrecht, de leefbaarheid was soms een probleem van rechtszekerheid.

In 1974 werd de ‘Nationale Federatie van Revalidatiecentra' opgericht  met als doelstellingen onder meer: "de revalidatieprincipes te helpen bepalen en waarborgen, de centra te groeperen, de activiteiten te bevorderen en te coördineren, de wetgeving betreffende de revalidatie te bevorderen, en een oplossing te zoeken voor de financiële problemen zodat de centra een optimale socio-professionele integratie zouden kunnen verwezenlijken"  Al gauw werden het bestaansrecht van de centra en de rechtszekerheid van de medewerkers haar voornaamste doelstelling. Soms diende er in gesloten slagorde te worden opgetreden door de federatie en de werkgeversorganisaties en zelfs de vakbonden.

Daar waren doorzetters voor nodig, ‘ believers ', overtuigden van de mogelijkheden en dus het belang van de ambulante revalidatie in het integratieproces van kinderen en volwassenen in moeilijkheden.

Zij hebben mee de sector gemaakt omdat zij beleidmakers hardnekkig bleven overtuigen en daardoor  het wettelijk kader konden beïnvloeden en ze doen dat vandaag nog altijd.  Alhoewel in dit verhaal geen enkele naam voorkomt maak ik graag één uitzondering en wil ik een bijzondere vermelding verlenen aan Jacques Adriaens, ooit ‘Mister revalidatie' genoemd.  Hij was overal aanwezig,  op strategische plaatsen, in raden en commissies. Hij bouwde aan een netwerk avant la lettre.  Historisch is zijn uitspraak en zijn actie over het gezonde kind dat gratis van pianolessen kon genieten terwijl het gehandicapte kind voor de revalidatie moest betalen.

Mede dank zij hem, dank zij hen, kan er vandaag een geschiedenis van 40 jaar geschreven worden, en de centra hebben toekomst, uiteraard met hindernissen en uitdagingen.

Pionieren is zoeken en durven.

Inhoudelijk zijn de centra quasi tabula rasa gestart en vonden door vallen en opstaan, door overleg en samenwerking stilaan de juiste benaderingswijzen.  Ideeën uit de psychologie, de (ortho)pedagogiek, de logopedie, de kinesitherapie, de ergotherapie en de geneeskunde vormden stilaan een coherent geheel als antwoord op de vele diverse vragen die spontaan aan de teams werden gesteld.

De jonge teams vonden de inzichten en vaardigheden niet zomaar.  Wat er nodig was voor een kwaliteitsvolle revalidatie hadden ze niet op school geleerd.  Daarvoor was het te nieuw.  Dat er vorming nodig was voelden we allemaal en het was ook een vereiste vanuit de overheid.  Elk centrum ging met de beperkte middelen aan de slag.  Maar ze vonden mekaar in hun   gemeenschappelijke nood en al in 1978 werd er binnen het VIGBJ, de voorloper van het huidige Vlaams welzijnsverbond en toenmalige werkgeversorganisatie een stuurgroep ‘studie en vorming' opgericht die vanaf dan de permanente vorming en de in-servicetraining van de revalidatiemedewerkers op zich nam.

Naast een grote nood aan vorming was er ook de nood aan steun vanuit de wetenschap.  Van de teams werd verwacht dat zij resultaten haalden, ‘evidentie nastreefden' noemen wij dat vandaag, dat de revalidanten en hun ouders tevreden waren. Maar konden ze dat ? Deden ze dat ?   Gezaghebbende personen uit wetenschap en praktijk: professoren, medici, therapeuten hebben door de jaren heen een credo uitgesproken, een forum gevormd en de (C)AR mee erkenning en bestaansrecht gegeven.

Naast diagnostiek en behandeling werden de centra ook steeds geconfronteerd met andere aspecten van revalidatie en vragen om informatie, sensibilisering, hulpmiddelen, alternatieve communicatie,...

Alle aspecten samen vormden achteraf de doelstellingen van Stichting Integratie Gehandicapten, vandaag kortweg Sig.  Die zag in 1985 het daglicht als opvolger van de vroegere Stuurgroep studie en vorming en speelt sindsdien de rol van studiedienst, vormingsdienst en documentatiedienst van de sector van de ambulante revalidatie.

Sig is stilaan een noodzaak, een essentieel instrument voor het eigen personeel en voor de toekomst van het centrum en van de sector geworden.

Nog even terug naar de historiek van de wetgeving:

Door de communautarisering en de afschaffing van het Rijksfonds in 1984 kwamen de centra even in een niemandsland terecht, al bleef er toch steeds een of andere conventie bestaan die het verder werken mogelijk maakte. Vanaf dan ressorteerden ze onder het nieuw opgerichte Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van personen met een Handicap, later Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap, wat betreft hun erkenning en werkingstoelagen, maar hun dagelijkse opdracht kregen zij vanuit het RIZIV.  In de sociale zekerheid dus, en niet alleen meer in de gehandicapten- of welzijnszorg. En zo mogelijk nog ‘medischer' dan vroeger.

Het RIZIV sloot na enige horten en stoten met de afzonderlijke CAR een raamconventie af: zij het op basis van een met terugwerkende kracht tot december 1992 bevroren personeelsbestand.  Hierdoor ontstonden grote verschillen tussen de centra. Ze hadden van op dat moment wel meer rechtszekerheid.

Er was geen beperking van leeftijd meer, de professionele integratie op zich als ultiem doel van elke revalidatie was er ook niet meer.  Voor de centra vormde de integratie in het eigen milieu een nieuwe doelstelling.  Maar het RIZIV had een andere visie. Het stoornisdenken van het medisch model viel sterk op. Er werd vooral gekeken naar de meetbare en objectieve verbetering van de stoornis. Het drieluik ziekte-therapie-genezing gold als unidimensionale norm. De visie op het invaliderend effect van de stoornis was nog te weinig aanwezig.  Revalidatie moet het ook hebben van langdurige processen en soms weinig objectief meetbare effecten.  Soms is de zogenaamde stoornis opgelost in de mate van het mogelijke, maar zijn de problemen niet weg.  Het RIZIV leverde wel ernstige inspanningen om onze ietwat vreemde sector te begrijpen.  De centra zelf hebben sindsdien de gelegenheid aangegrepen om ook na te denken over het wezen van hun werking en hun diverse doelgroepen. Dat toonde zich in opeenvolgende profieldocumenten (9)  en zelfs in een paar congressen (10) over hun identiteit. Ook zij, de centra,  mogen zich niet beperken tot stoornisdenken in diagnostiek en behandeling.  Ze zullen altijd moeten rekening houden met de  sociaal-pedagogische aspecten van het hebben van een stoornis als belemmering voor het totale, persoonlijke functioneren van de patiënt of revalidant.  Het uiteindelijke doel van revalidatie is het bewerkstelligen van een zo goed mogelijke integratie in de voor die persoon belangrijke milieus. Het bio psychosociaal model. Revalidatie heeft  dus een duidelijk geprofileerde functie in het gevarieerde netwerk van hulpverleningsvormen. Het is zonder meer goed om te blijven nadenken over de aard van een opdracht en de wijze waarop die wordt aangepakt.  Het is ook goed om nieuwe wegen in te slaan of oude te verlaten, als daarmee ingespeeld kan worden op nieuwe tendenzen, noden en uitdagingen.

Van de gelegenheid van het afsluiten van een nieuwe conventie met de centra per 1 januari 2010 maakte het RIZIV gebruik om het onderscheid tussen de NOK- en de Psy-centra definitief op te heffen en nog enkel te spreken over centra voor ambulante revalidatie. De Federatie van Revalidatiecentra voerde een veralgemeende benaming en afkorting in.  De centra worden wat ze altijd al zijn geweest: Centra voor Ambulante Revalidatie, of CAR. 

  • (1) SERVAIS, L., Van invalide tot minder-valide, Arbeidsblad, 1965 (66), p.673
  • (2) SERVAIS, L., o.c., p.674
  • (3) DE KEYSER, C.C., Inrichting van opvoeding en onderwijs., Leuven, Acco, 1973.
  • (4) -Wetsontwerp TROCLET. Kamer van volksvertegenwoordigers, 1946, Nr. 50 -SERVAIS, L., o.c., p. 677-678
  • (5)     U.N.O., Universele verklaring van de rechten van de mens., 1948.
  • (6)     MARON, A., Het Belgische Programma voor socale reclassering van de       minder-validen, Belgisch Tijdschrift voor Sociale Zekerheid, 1964 (6), p.          931-953
  • (7)     VAN WALLEGHEM, M., De mentaal gehandicapte volwassene: een    orthopedagogisch concept., Brussel, VIGBJ, 1979.
  • (8)     VAN HOVE, H., CASTELEYN, H., COLSON, M., e.a., Revalidatie als vorm       van integrale hulpverlening. Identiteit en werkingsmodellen., Buggenhout, VIGBJ,1983
  • (9)     - VVJG., FEDERATIES AMBULANTE REVALIDATIECENTRA NOK EN PSY.,      Centra voor Ambulante Revalidatie N.O.K. en PSY. Profielbepaling,    identiteit en pathologieën., 1993         - MAES, B., Centra voor Ambulante Revalidatie in Vlaanderen. Een   profilering., SIGnaal, 1999 (8),p.3-20
  • (10)   - VAN HOVE, H., ANDRIES, G., (Red.), Ambulante revalidatie in een netwerk van hulpverlening., Leuven: Acco, 1994         - "Net-werk: de maatschappelijke relevantie van ambulante revalidatie",   U.I.A. op 22.1.94.

Februari 2012